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快速康复外科在腹部外科中的临床应用

发布日期:2019-08-13 14:18 代写哲学论文

  

摘要:快速康复外科(fast track surgery,FTS)在临床中腹部外科的应用研究较多,是指在围手术期病理生理学的基础上做出的最好解释,用循证医学的原则重新整合麻醉镇痛和微创手术技术及术后康复、人文关怀等的一种围手术期的临床多学科的综合应用措施。

  

关键字:快速康复外科;循证医学;腹部外科

  

 

  Clinical Application of Rapid Rehabilitation Surgery in Abdominal Surgery

Abstract:The rapid rehabilitation surgery (fast track surgery, FTS) in the clinical application of abdominal surgery research more, refers to the perioperative pathophysiology to make the best explanation, on the basis of using the principle of evidence-based medicine to integrate narcotic analgesia and minimally invasive surgical technique and postoperative rehabilitation, such as the humanities concern a perioperative clinical multidisciplinary integrated application of measures.

  

Key words:rapid rehabilitation surgery;Evidence-based medicine;Abdominal surgery

  

  

快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)在临床中腹部外科的应用研究较多,本文就其最近这些年的 FTS理念在腹部外科中的应用情况及相关研究进展做一综述,以期为腹部外科临床工作提供帮助。

  1FTS的起源及最新的相关进展研究

FTS 是在围手术期病理生理学的基础上做出的最好解释,用循证医学的原则重新整合麻醉镇痛和微创手术技术的一种围手术期的临床多学科的综合应用措施 [1]。最早由丹麦腹部外科医师 HenrikKehlet在 2001年提出 [2]。主要目标是通过多学科协作的方式促进患者术后恢复,缩短手术后住院时间、减少手术后的应激反应和术后并发症的发生、降低病死率等而采取的一系列措施。FTS理念是以患者为中心的具体体现。它不仅包括外科医生、麻醉医生、护士,也包括患者及家属的积极配合,由此说明 FTS是一个多学科协助的过程。

  2FTS的生理基础

腹部外科术后康复的过程是与围麻醉期镇静、镇痛, 手术医生的操作精细程度、患者手术创伤后的应激反应、手术后切口疼痛、肠道蠕动减慢、肠道麻痹所导致的手术后肠胀气有间接或直接的关系。手术创伤的应激反应其本质实际上就是下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴的激活,通过相关激素的分泌情况就可以反映出交感神经的兴奋程度 [3]。外科手术后的应激反应可能与细胞或组织的分解

  

代谢、器官功能情况或器官代谢情况有联系。这时使患者住院或者康复时间延长的原因就是应激导致的全身性炎症反应,但极少数人群会因为严重的感染导致机体多脏器功能衰竭。相关文献表明,胃癌患者术后血清中的IgA、IgM 及 IgG从第 1天开始就呈现下降的趋势,在手术后 7d左右才逐渐的恢复正常水平 [4]。

  3FTS的具体内容

3.1术前的 FTS

  

①术前宣教及人文关怀:

  

FTS中患者是主体,但就术前宣教的对象来说,也包括患者家属和相关陪护人员。充分的术前宣教和人文关怀,可以使患者消除手术前的焦虑,平稳患者的情绪。

  

②术前疾病情况评估:

  

手术前评估应该慎重权衡手术中可能发生的风险。原发性肝癌的手术切除治疗中,除了常规的血常规、血生化、血小板计数、凝血功能实验及 Child-Pugh分级外,还应联合应用吲哚氰绿 15min潴留率、透明质酸盐检测、MELD 模型等多种指标,充分评估肝功能状态,仔细研究和分析影像学资料,了解肿瘤位置、大小、数量及是否有远处转移,为最佳手术方案的选择提供依据 [5]。

  

③术前营养储备及功能训练:

  

加强患者手术前的营养储备可以增强患者对手术的耐受力。术前饮食以清淡为主,以易消化、易吸收、富含营养的食物为主。体质较弱和高龄患者除需要增加营养之

  

  

 

  

  

  

 

  

  

外还要注意术前锻炼(如缩唇呼吸),通过锻炼可以增强心肺功能和对手术的耐受力,还可以缓解患者对手术的紧张情绪 [6]。

  

3.2术中的 FTS

  

①优化麻醉方案:

  

实施 FTS必须保障良好的术中麻醉管理以及有效的术后镇痛,可以影响手术患者术后的状态和康复时间。应使用起效迅速、作用时间短、残余效应小的吸入性麻醉剂或持续静脉输注短效阿片类受体抑制剂,可以让患者快速苏醒,减少对机体的生理影响。对于全麻患者来说,一些局部麻醉及神经阻滞麻醉不仅可降低重要脏器符合,保护重要脏器,还可以减少手术后的肠胀气发生,降低手术导致的应激反应 [7-8]。

  

②术中保温措施:

  

术中低体温是指机体中心温度小于 35 ℃。手术时间

  

大于 2 h。持续的术中低温可抑制血小板功能、损害凝血机制、甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒的致死三联征 [9]。因此预防患者术中低温的发生越来越受到重视。手术中冲洗腹腔的液体可选可以用大量温生理盐水或蒸馏水,进行连续动态体温监测等措施可大大降低手术风险,维护重要脏器功能,改善患者预后 [10-13]。

  

③术中科学的补液:

  

手术中合理的补液是麻醉期间维持有效血液循环、组织灌注以及维持内环境稳态的主要方法。但是 FTS倡导推荐使用“目标导向型补液”它是指在保证有效循环血量的前提下,避免过量输液,从而减少并发症和住院时间。

  

3.3术后的 FTS

  

①术后多模式止痛:

  

腹部外科包含了胃肠外科、肝胆外科、胰脾外科。因此手术切口较大,手术后疼痛明显。FTS要求对患者进行有效的术后镇痛。推荐术后 48 h内给予硬膜外导管持续镇痛,镇痛方案多选用局麻药品+ 小剂量阿片类镇痛药品, 既能有效的控制手术后疼痛,又能减少阿片类镇痛药物的使用 [14]。

  

②术后早期下床活动:

  

应鼓励患者术后早期下床活动,使胃肠功能恢复,降低肠胀气的发生率,预防精神抑郁,对缩短恢复时间有重要作用。

  

③术后早期进食:

  

FTS推荐手术后早期恢复经口进食,这样可避免术后长期摄入不足引起的营养不良,对患者术后免疫功能、切口愈合有积极作用 [15]。有研究显示腹部手术后 6h小肠即恢复正常蠕动,术后胃蠕动已恢复正常。因此,排气、排便不是进食的必然前提。术后早期经口进食不仅不会增加吻合口漏发生的风险,反而可促进肠蠕动,保护肠黏膜屏障,术后胃肠功能恢复正常的时间提早可减少输液时

  

间,加速患者康复 [16]。

  

④术后引流管的早期拔除:

  

结合本院患者的治疗经验。胃管可以在麻醉清醒后6 h拔出,术后 1 d就可以夹闭尿管,锻炼膀胱功能,拔除尿管。对于腹腔引流管来说,在术后 2~3 d确定腹腔内没有出血、胆瘘、肠漏就可以复查腹部 CT进行评估,拔除腹腔引流管,有利于术后恢复。

  

参考文献

  

 

  

[1]汪启斌 , 向玲 . 快速康复外科临床应用最新进展 [J].山西医药杂志 ,2011,40(11):1094-1096.

  

[2]樊献军 , 谭黄业 , 肖咏梅 , 等 . 快速康复外科在胆总管切开取石术中应用的对比研究 [J].西南国防医学 ,2011,21(4):376-379.

  

[3]Wilmore DW. From Cuthbertson to fast-traclc surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical pa- tients [J]. Ann Surg, 2002,236(5):643-648.

  

[4]王东升 , 周岩冰 , 孔莹,等 . 加速康复外科对胃癌患者免疫功能及临床结局的影响 [J].中华普通外科杂志 ,2009,24(7):554- 557.

  

[5]姜洪池 , 王刚 . 快速康复外科理念在原发性肝癌围手术期的应用[J].中华外科杂志 ,2010,48(20):1521-1523.

  

[6]陈刚 , 丁华 , 张贯启 . 快速康复外科临床应用进展 [J].结直肠肛门外科 .2010,16(4):264-265.

  

[7]汪志伟 , 李宁 , 黎介寿 . 快速康复外科的概念及临床意义 [J].中国实用外科杂志 ,2007,27(1),131-133.

  

[8]Pasero C, Belden J. Evidence-based perianesthesia care: accelerated postoperative recovery programs [J]. J peri- anesth Nurs, 2006,21(1):168-176.

  

[9]Sido B, Grenacher L, Friess H, et al. Abdominal trauma[J]. Orthopad, 2005,34(9):880-888.

  

[10]姜红池 , 孙备 , 王刚 . 快速康复外科的新理念值得重视 [J].中华外科杂志 ,2007,45(9):577-579.

  

[11]何威 , 李国新 . 快速康复外科的临床应用进展 [J].国际外科学杂志 2008,35(6):416-419.

  

[12]张幼丽 , 陈淑芳 , 郑琼 . 术中保温对剖腹肝胆手术患者围手术期低体温的影响 [J].齐鲁护理杂志 ,2012,18(15):1-2.

  

[13]刘雪芹 , 仇和悦 , 冯超 . 快速康复外科技术应用于肝胆外科围手术期的研究进展 [J].当代护士 ( 中旬刊 ),2015(11):20-23.

  

[14]Schultz NA, Larsen PN, Klarskov B, et al. Evaluation of a fast-track,programme for patients undergoing liverre- section [J]. Br J Surg, 2013,100(1):138-143.

  

[15]陈平 , 姜海涛 . 快速康复外科理念对门脉高压症患者门奇断流术后并发症发生的影响 [J].肝胆外科杂志 ,2013,21(6):444-447.

  

[16]谭黄业 , 樊献军 , 肖咏梅 . 快速康复外科理念在胆肠吻合术患者的应用研究 [J].重庆医学 ,2014,41(3):289-291.

  

 

  

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